Эксперт: работа страховых организаций – не только выдача полисов ОМС

Ежедневно в различных сферах жизни нас могут подстерегать непредвиденные ситуации. Однако есть способ защитить себя и своих близких. Этот способ называется «страхование». Об обязательном медицинском страховании (ОМС), позволяющем получать медицинскую помощь бесплатно, мы побеседовали с директором пермского филиала страховой медицинской организации ЗАО «МАКС-М» Еленой Николаевной Борисовой.


— Елена Николаевна, как вы оцениваете сегодняшнее отношение граждан к обязательному медицинскому страхованию?

— Большинство людей, к сожалению, не осознает того, что, как и любой другой вид страхования, ОМС — это в первую очередь защита. ОМС в сознании граждан не отождествляется со страхованием, т.к. человек при получении полиса ОМС не платит за него, в отличие от классических видов страхования. Тем не менее ОМС — это страхование, защита человека от возможных проблем при получении бесплатной медицинской помощи. Главный защитник в этой сфере — страховая медицинская организация (СМО). Поэтому каждый гражданин имеет полное право потребовать защиты и получить её в своей страховой медицинской компании.

— Существует мнение, что страховые медицинские организации занимаются только выдачей медицинских полисов. Так ли это?

— Действительно, многие считают, что единственная обязанность страховой медицинской организации — это выдать полис ОМС и на этом взаимодействие с застрахованным заканчивается. Но ключевая миссия страховой медицинской организации — это удовлетворение потребности граждан в надежной страховой защите, получении качественной и бесплатной медицинской помощи по ОМС. Мы широко информируем граждан об их правах и обязанностях, о возможностях при получении бесплатной медицинской помощи. И надо заметить, небезрезультатно: уровень информированности граждан растет, что подтверждается количеством обращений застрахованных лиц. К примеру, горячая линия «МАКС-М» по Пермскому краю (8-800-555-11-03, бесплатный звонок по всей территории РФ) обрабатывает около 1500 звонков в месяц.

— Какова роль страховых медицинских организаций в процессе взаимодействия граждан с медицинскими организациями в рамках ОМС?

— Для начала нужно знать, что услуги, которые медицинские организации оказывают гражданам по программе ОМС бесплатно, оплачиваются СМО. Т.е. они не бесплатные для лечебных учреждений. И если, получив медицинскую помощь, пациент недоволен ее качеством, страховая организация вправе и не оплатить эти услуги или оплатить частично. СМО проведет экспертизу качества лечения по жалобе застрахованного гражданина, в случае признания жалобы обоснованной, предпримет необходимые меры. Кроме того, СМО проводятся плановые проверки медицинских организаций для предупреждения возможных нарушений в оказании медицинской помощи.

— Сравним ОМС с другими видами страхования: возможно ли в этой сфере получить компенсацию, возмещение ущерба?

— Да, конечно. Возможен возврат неправомерно затраченных денег на лечение, диагностику или лекарственные препараты, которые должны быть бесплатными. В каждом конкретном случае нужно разбираться.

— А как организована защита прав застрахованных в «МАКС-М»?

— Поскольку это одно из наиболее важных и приоритетных направлений нашей деятельности, вопросами защиты прав в «МАКС-М» занимаются только профессионалы высокого уровня — врачи-эксперты, при необходимости привлекаются специалисты из других субъектов РФ. Они осуществляют контроль сроков, объемов и качества медицинской помощи, которую получают наши застрахованные. Проводятся экспертизы, проверка соответствия назначенного лечения и исследований порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, ни одно обращение в компанию не остается без внимания.

— Действительно серьезный подход к защите прав! То есть все-таки имеет значение, в какой из компаний страховаться по обязательному медицинскому страхованию?

— Это очень важный вопрос. Уже более четырех лет граждане имеют право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию по ОМС один раз в год. Но вопросу выбора СМО должного внимания не уделяют. И это опрометчиво, ведь организовать работу на должном уровне способна только серьезная компания. Нужно понимать, что возможности страховых компаний очень велики. Отдавая предпочтение той или иной СМО, вы доверяете ей защиту своего здоровья. Что же может быть важнее?

— Да, тут вы правы, здоровье бесценно. Как пермякам выбрать страховщика, что вы посоветуете?

— Страховые медицинские организации призваны помогать застрахованному лицу. А вот насколько быстро и эффективно вам окажут помощь, зависит в первую очередь от опыта работы компании, квалификации специалистов, наличия бесплатной горячей линии, доступной из любой точки страны, от авторитета компании. Немаловажно также обратить внимание и на количество застрахованных граждан в компании, доверие людей — лучшее подтверждение качества работы страховой компании. Например, ЗАО «МАКС-М» работает в сфере обязательного медицинского страхования с 1994 года, в Пермском крае — с 2004 года и является одной из крупнейшей в Российской Федерации по числу застрахованных граждан.

— Елена Николаевна, в завершении нашей беседы что вы посоветуете пермякам?

— Я бы посоветовала в первую очередь подойти ответственно к очень важному вопросу выбора страховой компании. Заменить страховую медицинскую организацию граждане имеют право 1 раз в год с 1 января по 31 октября текущего года, обратившись в офисы выбранной страховой медицинской организации. И конечно, узнать больше о своих правах как застрахованного по ОМС и о возможностях своей страховой компании для контроля обеспечения бесплатного получения качественной медицинской помощи в системе ОМС, не бояться воспользоваться своими правами, обращаться в свою страховую компанию за проверкой информации. Тогда и только тогда вы будете надежно защищены. А компания «МАКС-М» всегда готова оказать поддержку в любых вопросах сферы ОМС!

— Елена Николаевна, спасибо, что пришли к нам. Я уверена, что у наших читателей возникнет еще много вопросов по защите прав застрахованных в сфере ОМС.

— Приглашайте чаще! Я с удовольствием отвечу на все вопросы. И в преддверии приближающихся праздников я рада поздравить всех своих земляков и читателей «В курсе.ру» с наступающим 2016 годом и Рождеством Христовым! Хочу пожелать крепкого здоровья, неиссякаемого оптимизма, мира и большого счастья! До встречи в Новом году!

Лицензия: ОС №2226-01 от 11.08.2015 года ЦБРФ

Редакция «В курсе.ру»
Редакция «В курсе.ру»

Поделиться:

Последние новости